Auditoria aponta falhas no sistema de transplantes do RJ

O documento afirma que as irregularidades começaram muito antes da infecção de seis pacientes por HIV e aponta falhas graves da Secretaria Estadual de Saúde.

Por Marcelo Bruzzi | GloboNews

Um relatório de auditoria do Ministério da Saúde constatou problemas em várias etapas do programa de transplantes de órgãos do Rio de Janeiro. Entre as irregularidades estão problemas na captação de órgãos, falha no processo de envio de órgãos e obras em um laboratório que tinha sido interditado pela Vigilância Sanitária e estava sob investigação da polícia.

Auditoria aponta falhas no sistema de transplantes do RJ

O documento, obtido pela GloboNews, afirma que as irregularidades começaram muito antes da infecção de seis pacientes por HIV e aponta falhas graves da Secretaria Estadual de Saúde.

No Instituto Estadual de Cardiologia, do governo do Rio, quando os auditores do Ministério da Saúde constataram que os materiais do laboratório foram substituídos por ferramentas de obra.

A sala era usada pela empresa PCS Lab Saleme para fazer os exames nas amostras dos doadores. Mas duas semanas antes do escândalo da infecção de pacientes ser revelado, o espaço já estava sendo desmontado - isso chamou a atenção dos auditores porque o local tinha sido interditado pela Vigilância e era alvo de investigação da polícia.

O relatório destaca que ninguém apresentou esclarecimentos ou documentos que apontassem os responsáveis pela demolição e as justificativas.

A obra no laboratório investigado não foi o único problema apontado pelo Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde (Denasus).

A auditoria analisou documentos, pagamentos e a prestação de contas do contrato da Fundação Saúde com o laboratório PCS Saleme.

Em qualquer contratação, o poder público tem a obrigação de fiscalizar se os serviços estão sendo prestados corretamente. Mas, segundo o Ministério da Saúde, não foi o que aconteceu. A conclusão é que "foram detectadas falhas graves na governança e nos processos da secretaria estadual de Saúde, demonstradas no funcionamento de um laboratório que não possuía licença sanitária".

O documento destaca ainda a "total ausência de mecanismos de controle de qualidade" dos exames feitos pelo PCS Saleme. O contrato da Fundação Saúde com o laboratório foi assinado em 2023 por quase R$ 10 milhões.

O documento completa que "não foi verificado o acompanhamento efetivo da execução do contrato nos aspectos técnicos".

Com o escândalo do caso da infecção por HIV em transplantes, a auditoria do Denasus aponta que uma comissão da Secretaria Estadual de Saúde visitou as duas unidades onde os doadores morreram depois da notícia sobre a infecção de pacientes.

O documento afirma que "os relatórios da inspeção sanitária demonstraram que ocorreram procedimentos irregulares na captação dos doadores pelo Hospital Adão Pereira Nunes e pelo Albert Schweitzer".

Segundo o relatório, nenhuma das duas unidades apresentava profissional responsável pelas atividades de biovigilância, em desacordo com a resolução da Anvisa.

Os auditores também estiveram em hospitais que fazem transplantes. Uma das fiscalizações foi feita no Hospital São Francisco na Providência de Deus. Nele, o coordenador do blogo cirúrgico da unidade já havia comunicado à secretaria "irregularidades no processo de etiquetagem, acondicionamento e transporte dos órgãos a serem transplantados".

O documento aponta "inconformidades no saco estéril, ausência de etiqueta de identificação, insegurança da caixa isotérmica, quantidade de gelo inadequada e falta de informações sobre o tempo máximo de entrega do órgão ao destinatário".

Um parecer técnico do hospital afirma que:

• "de janeiro a julho de 2024, foram feitos 141 transplantes";
• "No mesmo período, houve notificação de recebimento inadequado de órgãos de 101 transplantes";
• Ou seja, "falha no processo de envio dos órgãos em 71% dos procedimentos realizados"

A conclusão dos auditores é que a atuação do estado do Rio de Janeiro na área de transplantes vinha apresentando problemas muito antes da infecção dos pacientes por HIV.

O que dizem os envolvidos

O Ministério da Saúde disse que determinou auditoria no estado do Rio e, de forma preventiva, nas centrais de transplante em todos os estados e no Distrito Federal. Disse que o Rio está corrigindo todas as falhas apontadas no relatório do Denasus e que segue acompanhando a situação para eventuais novas adequações.

A Secretaria de Estado de Saúde informou que vai criar em caráter de urgência um grupo de trabalho para rever todos os processos da unidade RJ Transplantes e fazer os ajustes e que adotou medidas para reforçar a segurança e mudou protocolos, além de transferir os exames de sorologia para o Hemorio.

Sobre a sala do laboratório no Instituto de Cardiologia, a Fundação Saúde disse que não houve qualquer recomendação sobre não realizar obras no local, que estão acontecendo desde 2023.

A Prefeitura do Rio disse que a responsabilidade pela realização dos exames dos doadores é do programa estadual de transplantes e que a secretaria estadual tenta empurrar a culpa para os hospitais Adão Pereira Nunes e Albert Schweitzer.

Reforçou que não há qualquer irregularidade no funcionamento ou exame errado no hospital municipal e que a instituição continua habilitada para a captação de órgãos.

Sobre o hospital Adão Pereira Nunes, a Prefeitura de Caxias disse que todas as pendências foram corrigidas. O Hospital São Francisco disse que todos os órgãos são avaliados pelas equipes do serviço de transplantes e apenas aqueles considerados seguros e próprios para o procedimento são transplantados.

O PCS Saleme e o dono, Matheus Vieira, não retornaram. Enquanto o deputado federal Dr. Luizinho disse que não participou da contratação do laboratório pois não era mais secretário na época.